X Programa de Voluntariado Universitario "Saber para Compartir" - Lima Octubre - Diciembre 2009
Datos personales
Nombres
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Apellidos
Dirección
Distrito
Fecha de nacimiento
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Julio
Agosto
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Octubre
Noviembre
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1971
1972
1973
1974
1975
1976
1977
1978
1979
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
Edad
E-mail
*
Teléfono
Grado de instrucción
Grado de instrucción
Técnica completa
Técnica incompleta
Superior completa
Superior incompleta
¿Año o ciclo que cursas?
Especialidad
Nombre de la institución donde estudias o estudió
Experiencia
¿Participaste en algún Programa de Voluntariado del CIDAP?
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
¿Cuál fue la población beneficiaria ?
Infantil
Juvenil
Adulta
Mencione las tres últimas experiencias de voluntariado que realizó:
1era Experiencia
1. Institución
1. Fecha de inicio
1
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2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
1. Fecha de fin
1
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6
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Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
1. Lugar
1. Población beneficiaria
Infantil
Juvenil
Adulta
1. Logros
1. Referencia
1. Teléfono
2da Experiencia
2. Institución
2. Fecha de inicio
1
2
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6
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Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
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2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2. Fecha de fin
1
2
3
4
5
6
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Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2. Lugar
2. Población beneficiaria
Infantil
Juvenil
Adulta
2. Logros
2. Referencia
2. Teléfono
3era Experiencia
3. Institución
3. Fecha de inicio
1
2
3
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2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
3. Fecha de fin
1
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Enero
Febrero
Marzo
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Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
3. Lugar
3. Población beneficiaria
Infantil
Juvenil
Adulta
3. Logros
3. Referencia
3. Teléfono
¿A que se dedica
Estudio
Trabajo
Familia
Otros
Expectativas
¿Cuál es la población con la que preferiría trabajar?
Infantil
Juvenil
Adulta
Si marcó Niños, ¿Qué aportaría?
Si marcó Jóvenes, ¿Qué aportaría?
Si marcó Adultos, ¿Qué aportaría?
Si marcó Niños, ¿Cuáles serían las dificultades que obstaculizaría su participación?
Si marcó Jóvenes, ¿Cuáles serían las dificultades que obstaculizaría su participación?
Si marcó Adultos, ¿Cuáles serían las dificultades que obstaculizaría su participación?
¿Cómo se enteró de este Voluntariado?
Amigo
Afiche
Correo electrónico
Si marcó amigo, indique por favor su nombre